공동육아나눔터 돌봄서비스 이용자 카드

이용

아동

일반

사항

성    명

(한글)

사진

생년월일

성  별

남  /  여

학교/학년

(아동휴대전화)

건강상태

□ 양호   □ 보통   □ 허약   □ 기타(   )

주소

(전    화)

(휴대전화)

보호자

성   명

생년월일

보호자

(귀가인솔자)

*2명 이상 작성

성   명

관  계

전화번호

비고

이용

사항

이용

공간

정보

□ 나눔터명 :                           □ 연락처 :

□ 주 소 :

돌봄

시간

□ 돌봄 예정시간(   시 ~   시)         ※ 가능시간 :

이용 요금

기타

□ 맞벌이가정 해당 유무 :

□ 기타 :

위 아동에 대한 공동육아나눔터 돌봄서비스 이용을 신청합니다. 이용 규칙을 준수할 것을 약속하고,

공동육아나눔터 내의 모든 시설물을 아끼며 주인의식을 가지고 활동에 참여하겠습니다.

※ 사진은 즉석에서 교사가 촬영하는 것에 동의합니다.   □

※ 문자서비스(아동귀가, 공지사항 등)수신에 동의합니다.  □

신청인	아동	서명
	보호자	서명

20    년       월       일

상담자 서명

응급처치 및 귀가 동의서

□ 아동 기본 정보

성명	(남, 여)	생년월일
주소

□ 보호자 연락처

구분	성명	관계	연락처(1)	연락처(2)	비고
1순위
2순위
3순위

□ 응급처치 절차

1. 위급상황 발생 시 가장 먼저 보호자에게 연락합니다.

3. 필요한 경우 119 구조대에 연락할 것이며, 보호자께서 정하신 의료기관으로 응급수송할 것입니다.

보호자 지정 의료기관 :

의료보험의 종류/번호 :                     /

□ 귀가 동의

위 아동의 귀가 방법을 아래와 같이 희망합니다. 동행귀가시 보호자에게 인도하여 주십시오.

다른 사람에게 인계하거나 보호자 없이 아동이 혼자 귀가할 때에는 반드시 사전에 유선 및 무선으로 연락을 취하겠습니다.

･ 귀가방식 :  □ 자율귀가   □ 동행귀가 (동행인 :               )

･ 귀가방법 :  □ 도보       □ 센터차량       □ 대중교통(자동차)    □ 기타(       )

･ 귀가요청시간 :        시      분

○○○ 공동육아나눔터에서 위의 절차에 따라 귀가 및 응급처리를 하는 것에 동의합니다.

20    년       월      일

보호자                   인(서명)

근 로 확 인 서

근로자 인적사항	성 명		주민등록번호
	주 소
근무 기간	년 월 ~ 현 재
근무 내용
확인 사항	‘일용직, 단기간 근로, 파트타임 잡, 아르바이트 등에 종사(주 15시간 이하의 단기간 근로 및 근로 증빙서류 제출이 곤란한 경우 등)’하거나 ‘부부 중 1인만 농업종사자로 등록하였으나 부부가 공동으로 농업에 종사하는 경우’ 또는 ‘부부 중 1인만 자영업자로 등록하였으나 부부가 공동으로 일하는 경우’에 해당
용 도	맞벌이가구 확인 (맞벌이가구 자녀돌봄 공동육아나눔터 자녀이용 신청)
위와 같이 확인합니다. 20 . . . 상 호 : 사업자 번호 : 사업장소재지 : 대 표 자 : (인)