입주희망지역	1지망 :	구/군	2지망 :	구/군
※ 본 센터의 LH임대주택 계약을 위한 선호조사로 희망지역과 입주하는 주택의 지역이 다를 수 있음

공동생활가정형 주거지원 신청서(입주자 신청용)

성 명		생년월일
주 소
성 별		학 력	(중퇴/재학/졸업)
연 락 처

1. 인적사항

2. 가족사항

관 계	성 명	생년월일	성별	직업
본인

3. 현 주거상황(※ 복지시설 입소 중인 자는 기재 생략)

주택 소유여부	소유/ 무소유	주택유형	단독주택/ 아파트/ 빌라/ 기타: (자세히)
거주방식	자택/ 전세/ 월세/ 기타: (자세히)	주택규모
동거 가족 수		동거가족

※ 동거가족은 자녀, 부모, 형제 등 자유롭게 기재

현재 입소시설 및 입소기간	-시설명: -입소기간: 년 월 일 ~ 년 월 일
종전 입소시설 및 입소기간	-종전 복지시설명: -입소기간: 년 월 일 ~ 년 월 일

4. 복지시설 입소 여부

※ 입소일과 퇴소예정일을 기재

5. 경제적 상황

현 직업 (근무처 명)		근무처 입사일
현 자 산	동산: / 부동산:
기술자격 취득여부	□ 해당 없음 □ 자격증소지 -자격증명:	직업훈련 여부	최근 6개월 이내직업훈련 실시 개월 수
저축실적	저축금액: 저축기간:
기초생활보장 수급권자여부	□ 해 당 (□수급자증명서 □차상위증명서 □한부모가족증명서) □ 미해당

6. 기타 자립계획 및 애로사항

① 자립계획-직업역량개발 및 시간투자 계획

② 자녀양육 계획

③ 입주지원 이유 및 기타사항 자유기재

위와 같이 주거지원을 신청합니다.

2024 년         월         일

성명:                (서명 또는 인)

개인정보 수집·이용 동의서

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동의 사항	본인은 부산광역시건강가정센터의 매입임대주택을 신청함에 있어 세대주를 포함한 세대원 전원이 국민주택기금 대출을 받은 사실이 있는 경우 입주 전까지 전액 상환할 것임을 서약하며, 입주전까지 전액 상환하지 않는 경우에는 계약의 취소 및 퇴거 등의 조치가 있더라도 이의를 제기하지 않겠습니다.	[ ]동의함 [ ]동의하지 않음
	본인은 「개인정보 보호법」 제17조 및 제18조에 따른 개인정보의 처리에 관하여 고지를 받았으며, 이를 충분히 이해하고 그 처리에 동의합니다.	[ ]동의함 [ ]동의하지 않음
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2024 년 월 일 서약자(동의자) 성명 : (서명 또는 인) 주민등록번호 : 부산광역시건강가정지원센터장 귀하